交通事故の施術費は、基本的に自賠責保険や相手の保険会社が負担するため、多くの場合、自己負担なしで接骨院に通うことができます。
しかし、保険会社が施術費の支払いを渋るケースもあり、適切な対応をしないと施術を継続できなくなることもあります。
「なぜ保険会社が施術費を払ってくれないの？」
「支払いを拒否されたときはどうすればいい？」
この記事では保険会社が施術費を支払わない理由と対処法を解説します。
交通事故の施術費、保険会社が支払ってくれないケース
保険会社が施術費を支払ってくれない主なケース
事故の被害者であれば、本来、保険を利用して施術を受ける権利があります。しかし、以下の理由から支払いを拒否されることがあります。
1. 通院の必要性が認められない
保険会社は、「本当に施術が必要なのか？」という点を厳しく判断します。
特に、
- 通院の間隔が空きすぎている
- 医師の診断書がないまま接骨院に通っている
- 事故から時間が経ってから施術を開始した
このような場合、保険会社が『症状が軽いなら施術の必要はない』と判断し、施術費の支払いを拒否することがあります。
2. 保険会社が一方的に施術の打ち切りを宣告する
多くのケースで、保険会社は3〜6ヶ月程度で「施術の打ち切り」を通告してくることがあります。「もう施術の必要はないので、これ以上の支払いはできません」と言われることも。
しかし、痛みが残っているなら、施術を続ける権利があります。ここで自己判断で施術をやめると、後遺症が残る可能性もあります。
施術の必要な期間は、事故の状況や症状の程度によって異なります。
3. 「接骨院ではなく、整形外科に通ってください」と言われる
保険会社によっては「接骨院での施術は認められない」「整形外科での診察を優先してください」と言われることがあります。これは、接骨院の施術費を支払いたくないための言い訳であることが多いです。
実際には、医師の診断を受けていれば、接骨院での施術も正当な施術として認められます。
4. 過失割合の影響で支払いが認められない
事故の過失割合によっては、保険会社が施術費を負担しないケースもあります。
- 過失が100％の事故 → 相手の保険から支払われない可能性がある
- 自損事故の場合 → 自賠責保険の対象外となることがある（対象となるケースもあります）
このような場合は、健康保険を利用したり、任意保険の特約を確認する必要があります。
保険会社が施術費を支払わない場合の対処法
施術費の支払いを拒否されたとしても、適切に対処すれば施術を継続し、正当な補償を受けることが可能です。
1. 医師の診断書をしっかり取得する
保険会社が支払いを渋る理由の一つに「医学的に施術の必要性が証明されていない」ことがあります。
そのため、
- 整形外科で診察を受け、診断書をもらう
- 医師に「まだ施術が必要である」と記載してもらう
ことで、保険会社に施術の正当性を示すことができます。
2. 施術の経過を詳細に記録する
- 通院した日付
- 施術内容
- 症状の変化
これらを記録しておくと「まだ施術が必要である」という証拠になります。
3. 保険会社に根拠を示して交渉する
「なぜ施術が必要なのか」を明確に説明し、以下のように伝えましょう。
- 「医師が継続施術を必要と判断している」
- 「通院の記録があり、症状の緩和が見られる」
- 「接骨院での施術は交通事故施術として認められている」
これにより、保険会社が支払いを拒否しにくくなります。
4. 自賠責保険へ直接請求（被害者請求）を行う
もし、相手の保険会社が支払いを拒否した場合、自賠責保険に直接請求することも可能です。
この方法を「被害者請求」といい、
- 診断書
- 通院記録
- 事故証明書
などをそろえて、自分で請求を行います。手続きが少し複雑ですが、弁護士や接骨院がサポートしてくれることもあります。
5. 弁護士に相談する
保険会社との交渉が難しい場合は、弁護士に相談するのも有効な方法です。
特に、任意保険に『弁護士費用特約』がついていれば、無料で弁護士を利用できる場合があるため、確認してみましょう。
※補償範囲や限度額によっては、完全に無料にならないこともあるため注意しましょう。
まとめ
- 保険会社が施術費を支払わない理由には、「通院の必要性が認められない」「接骨院の施術が認められない」などがある
- 正しく施術を受けるためには、医師の診断書を取得し、通院記録を残すことが大切
- 保険会社が支払いを拒否した場合、自賠責保険へ直接請求（被害者請求）ができる
- 弁護士費用特約がある場合、弁護士に相談することでスムーズに解決できることが多い
- 医師の指示がなくても、施術の必要性や相当性が認められれば、支払われるケースもあります。
